ZE-Gutachterwesen
Informationen über das Verfahren einer Begutachtung im Planungs- und Mängelfall, die Möglichkeit des Obergutachtens, eines Regresses oder einer Schlichtung bei auftretenden Mängeln finden Sie hier kompakt zusammengestellt. Außerdem finden Sie Hinweise über die Qualitätssicherung gemäß § 136 SGB V mit dem auszufüllenden Begleitblatt und die Qualitätsbegutachtungen
Die Krankenkasse kann den bei ihr eingereichten Heil- und Kostenplan (HKP) in Bezug auf den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen, auch wenn Leistungen der gleich- oder andersartigen Versorgung geplant sind. Der Versicherte ist hierüber zu unterrichten. In diesem Fall hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden, ob sie die Kosten für die geplante Behandlung übernimmt.
Dazu übersendet die Krankenkasse den HKP (Ausdruck eFormular 3 nach Anlage 14c BMV-Z) unverzüglich einem nach § 4 Absatz 3 BMV-Z bestellten Gutachter und setzt Sie hiervon in Kenntnis. Nach Abschluss der Begutachtung teilt die Krankenkasse Ihnen mit, ob und inwieweit Festzuschüsse bewilligt werden.
Es ist auch möglich, das die Krankenkassen den Medizinischen Dienst (MD) der Krankenversicherung mit der Begutachtung geplanter Behandlungen beauftragen und das Begutachtungsergebnis zur Grundlage ihrer Leistungsentscheidung macht. Hierbei wird von der Krankenkasse ein Begutachtungsauftrag an einen nach diesem Vertrag bestellten Gutachter oder an den MD erteilt. Jedoch ist zum selben Behandlungsfall, auch im Fall des Widerspruchs, ein späterer Begutachtungsauftrag an das jeweils andere Begutachtungsverfahren ausgeschlossen.
Der Gutachter kann eine Untersuchung des Versicherten durchführen. Der Untersuchungstermin wird vom Gutachter in Abstimmung mit dem Versicherten festgelegt. Sie werden vom Gutachter hiervon unterrichtet. Als Vertragszahnarzt können Sie an der Untersuchung teilnehmen.
Die Krankenkasse kann in begründeten Einzelfällen bei Regel- und gleichartigen Versorgungen ausgeführte prothetische Leistungen bei vermuteten Planungs- oder Ausführungsmängeln innerhalb von 24 Monaten nach der definitiven Eingliederung von Zahnersatz begutachten lassen. Die Krankenkasse erteilt den Auftrag zur Begutachtung unverzüglich nach Kenntniserhalt eines vermuteten Planungs- oder Ausführungsmangels einem nach § 4 Absatz 3 BMV-Z bestellten Gutachter unter Verwendung des Vordrucks 6a der Anlage 14a zum BMV-Z oder individuell nach dem Vorbild dieses Vordrucks. Die Krankenkasse kann auch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MD) mit der Begutachtung ausgeführter Leistungen beauftragen. Sie benachrichtigt den Vertragszahnarzt über die anberaumte Begutachtung. Wird innerhalb der 24-Monats-Frist ein Gutachterverfahren nicht eingeleitet, so kann die Krankenkasse aus auftretenden Mängeln keine Ansprüche mehr herleiten.
Andersartige Versorgung, sogenannte Mischfälle
In begründeten Einzelfällen und bei Vermutung von Mängeln können Krankenkassen auch bei andersartigen Versorgungen und sogenannten Mischfällen ausgeführte Leistungen überprüfen lassen. Die Begutachtung muss innerhalb von 36 Monaten nach Eingliederung des Zahnersatzes durchgeführt sein. Die entsprechende Versorgung wird dann durch einen von KZV und Krankenkassen einvernehmlich bestellten Gutachter oder dem MD überprüft. Ein weitergehendes Obergutachterverfahren, der Erlass eines Bescheides durch die KZV oder die Durchführung eines Regresses sind hier nicht vorgesehen.
Der Gutachter hat grundsätzlich eine Untersuchung des Versicherten durchzuführen. Der Untersuchungstermin wird vom Gutachter in Abstimmung mit dem Versicherten festgelegt. Der Vertragszahnarzt und die Krankenkasse sind vom Gutachter hiervon zu unterrichten. Sie können an der Untersuchung teilnehmen.
Der Vertragszahnarzt ist im Planungsfall verpflichtet, dem Gutachter die erforderlichen Behandlungs- und Befundunterlagen (z. B. Modelle, Röntgenaufnahmen) unverzüglich zuzuleiten. Der Gutachter kann von Ihnen weitere Unterlagen anfordern.
Als Vertragszahnarzt sind Sie im Mängelfall verpflichtet, dem Gutachter einen Ausdruck des abgerechneten Heil- und Kostenplans (HKPs), der der prothetischen Versorgung zugrunde gelegen hat, unverzüglich zu übermitteln. Dies erfolgt im elektronischen Verfahren über einen Ausdruck des eFormulars 3 der Anlage 14c zum BMV-Z, im Papierverfahren über die Vordrucke 3a und – bei gleichartiger Versorgung – 3b der Anlage 14a zum BMVZ, im Original oder als Kopie, sowie über Abschriften der dazugehörigen Rechnungsunterlagen. Der Gutachter kann weitere Unterlagen und Nachbefunde von Ihnen verlangen. Die Kosten hierfür sind dem Zahnarzt nach dem BEMA zu vergüten.
Beachten Sie, dass Sie zur Mitwirkung in diesem Verfahren verpflichtet sind. Es steht nicht in Ihrem Ermessen, ob und in welchem Umfang Sie der Aufforderung nachkommen. Folgen einer mangelnden Mitwirkung können die Nichtbefürwortung eines HKPs, ein negativ ausgehendes Mängelgutachten, schlimmstenfalls disziplinarische Maßnahmen sein.
Die Maßnahmen zur Qualitätssicherung gemäß § 136 SGB V Zahnersatz bedeuten lediglich die zu jeder Planungsbegutachtung im Bereich Zahnersatz seit 2015 eingeführte Vorlage eines Begleitblatts, auf dem Ihre Planung unter Umständen erläutert und die erfolgten Vorbehandlungsschritte dokumentiert werden können. Er soll Ihnen im Fall der Begutachtung als Checkliste dienen, anhand derer Sie überprüfen können, ob die laut ZE-Richtlinien erforderlichen Vorbehandlungen erfolgt und die dem Gutachter vorzulegenden Unterlagen vollständig sind.
Sie erhalten mit dem Gutachten eine Kopie des vom Gutachter bearbeiteten Begleitbogens zurück und können so selbst prüfen, wo Abweichungen zwischen Ihrer Einschätzung und der des Gutachters bestehen.
Ganz nebenbei erhalten Sie mit dem auszufüllenden Begleitblatt auch die Möglichkeit, den Gutachter ganz explizit auf die Grundlagen Ihrer Planung hinzuweisen. Nutzen Sie diese Möglichkeit ebenso, wie die Möglichkeit des kollegialen Gesprächs mit dem begutachtenden Kollegen.
Ohne Kenntnis der oft komplexen Vorgeschichte Ihrer Planung kann der Gutachter nur auf der Basis dessen entscheiden, was ihm bei der Begutachtung bekannt wird. Je mehr Sie den begutachtenden Kollegen also an Ihren Gedanken zu Ihrer Planung teilhaben lassen, desto wahrscheinlicher ist eine Befürwortung Ihrer Planung.
Beachten Sie bitte:
Dieses Verfahren betrifft nur das Innenverhältnis zwischen Vertragszahnarzt, Gutachter und KZV. Die Krankenkassen sind hieran nicht beteiligt und erhalten keine Kenntnis über den Inhalt des Bogens.
Regelungen zur Bezuschussung von Versorgungen bei Veränderung der Bisslage (auch im Rahmen der Planungsbegutachtung)
Nach Nr. 16 a/b der Zahnersatz-Richtlinie besteht kein Anspruch auf eine Regelversorgung mit Zahnkronen bei ausschließlicher Indikation „Bisshebung“ bzw. „Bisslageveränderung“. Erfüllen also sämtliche Zähne nicht die Kriterien der Befundangabe „ww“ („erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung“) bzw. „kw“ („erneuerungsbedürftige Krone“), fällt für eine allein aus funktionstherapeutischer Indikation durchgeführte prothetische Versorgung kein Festzuschuss an.
Wird jedoch zur fachgerechten Versorgung von Zähnen mit Befundangabe „ww“ oder „kw“ eine Bisslageveränderung erforderlich, müssen in diesen Fällen Festzuschüsse auch für Zähne angesetzt werden können, die per se keine Substanzschwächung aufweisen, die allein eine Überkronung begründen könnte.
In einem solchen Fall ist wie folgt vorzugehen:
Im Heil- und Kostenplan werden ausschließlich die Zähne mit „ww“ oder „kw“ gekennzeichnet, bei denen tatsächlich eine primäre Indikation zur Überkronung besteht, also überkronungsbedürftige Substanzschwächungen oder erneuerungsbedürftige Kronen vorliegen.
Bei den Zähnen, die ausschließlich aufgrund der notwendigen Bisslageveränderung versorgt werden, bleibt das Befundfeld leer. Bei diesen Zähnen ist dann in der „R-Zeile“ des HKP dennoch eine Regelversorgung anzugeben. Im Bemerkungsfeld ist in diesen Fällen anzugeben „Überkronung der Zähne X, Y, Z aufgrund notwendiger Bisslageveränderung“. Für die Bewilligungsentscheidung sollte die Krankenkasse in diesen Fällen das Gutachterverfahren nutzen.
Bei der Begutachtung ist zudem im „Begleitblatt Qualitätssicherung“ auf die Bisshebung unter Nr. 2.7 („Bisslageveränderung“) hinzuweisen und dem Gutachter die Erprobungsdauer im Bemerkungsfeld des Bogens mitzuteilen.
In diesem Zuge weisen wir darauf hin, dass die Voraussetzung für eine gutachterliche Befürwortung in aller Regel die ausreichende Erprobung der Bisslageveränderung durch ein geeignetes Therapiemittel und für eine ausreichende Dauer ist.
Gegen die Stellungnahme des Vertragsgutachters zum Heil- und Kostenplan (HKP) sowie zu vermuteten Planungs- oder Ausführungsmängeln können Vertragszahnarzt oder Krankenkasse innerhalb eines Monats nach dem Zugang der Stellungnahme des Gutachters schriftlich bei der KZV Berlin Einspruch zum Zwecke der Einholung eines Obergutachtens einlegen. Der Einspruch ist ausreichend zu begründen. Die Einleitung des Obergutachtens gegen ein Gutachten des Medizinischen Dienstes hingegen ist nicht möglich. Es besteht jedoch ein Widerspruchsrecht nach § 277 Abs. 1 Satz 2 SGB, sofern der Vertragszahnarzt oder der Versicherte mit dem Inhalt des Gutachtens nicht einverstanden ist. Ein Einspruch bzw. Widerspruch kann bei der jeweiligen Krankenkasse eingelegt werden.
Ein Mängelobergutachten bei andersartigen Versorgungen kann nicht bei der KZV Berlin beantragt werden. Andersartige Leistungen sind nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch nur insoweit Teil der vertragszahnärztlichen Versorgung, als hierfür Festzuschüsse gewährt werden. Die Vereinbarung über das Antrags- bzw. Genehmigungsverfahren sowie das Gutachterwesen bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband (Anlage 6 zum BMV-Z) findet bei ausgeführten andersartigen Versorgungen keine Anwendung. Lediglich in einer Protokollnotiz zu § 4 der Vereinbarung wird hierauf Bezug genommen und – als Hilfestellung für den Patienten – die Möglichkeit eingeräumt, die ausgeführten prothetischen Leistungen binnen 36 Monaten durch ein Mängelgutachten überprüfen zu lassen.
Die Kosten des Obergutachtens zur Behandlungsplanung trägt vorbehaltlich die Krankenkasse, es sei denn, der Einspruch des Vertragszahnarztes gegen die Stellungnahme des Gutachters bleibt erfolglos. In diesem Fall hat der Vertragszahnarzt die Kosten des Obergutachtens vollständig oder anteilig zu tragen.
Die Kosten des Obergutachtens im Rahmen der Mängelbegutachtung trägt die Krankenkasse, es sei denn, der Einspruch des Vertragszahnarztes gegen die Stellungnahme des Gutachters bleibt erfolglos. Stellt der Obergutachter die Notwendigkeit einer vollständigen Neuanfertigung der prothetischen Versorgung fest, hat in diesem Fall der Vertragszahnarzt, die Kosten des Gutachters und des Obergutachters vollständig zu tragen. Stellt er die Notwendigkeit einer teilweisen Neuanfertigung oder Nachbesserung fest, trägt er die Kosten anteilig.
Mängelregress und Schlichtungsverfahren
Nach § 136a Abs. 4 SGB V übernimmt der Vertragszahnarzt bei gesetzlich Versicherten für Füllungen und die Versorgung mit Zahnersatz eine zweijährige Gewähr. Identische und Teilwiederholungen von Füllungen sowie die Erneuerung und Wiederherstellung von Zahnersatz einschließlich Zahnkronen sind in diesem Zeitraum vom Zahnarzt kostenfrei vorzunehmen. Die Gewährleistungsfrist beginnt mit der Eingliederung des Zahnersatzes. Grundsätzlich impliziert dies nicht nur eine Nachbesserungspflicht, sondern auch ein Nachbesserungsrecht. Für Sie ist es wichtig zu wissen, dass die Gewährleistung auch nach Zulassungsende bzw. Praxisaufgabe weiterbesteht.
Falls sich ein Patient mit einer Mängelanzeige bezüglich seiner prothetischen Versorgung an seine Krankenkasse wendet oder ein nachbehandelnder Zahnarzt bei der Krankenkasse innerhalb der Gewährleistungsfrist einen neuen Heil- und Kostenplan einreicht, kann die Krankenkasse ausgeführte prothetische Leistungen innerhalb von 24 Monaten nach definitiver Eingliederung begutachten lassen.
Werden im Gutachterverfahren Mängel festgestellt, wenden sich Krankenkassen schriftlich mit Regressforderungen bezüglich mangelhafter Prothetik ausschließlich an die KZV und fordern den Festzuschuss für die Versorgung zurück. Die Schlichtungsstelle der KZV Berlin prüft die Voraussetzungen eines Mängelanspruchs auf Grundlage der Stellungnahme des Gutachters bzw. des Obergutachters und ggfs. angeforderter weiterer Unterlagen bei den Beteiligten. Die Schlichtungsstelle führt Gespräche mit dem Vertragszahnarzt und der antragstellenden Krankenkasse, berät und spricht Empfehlungen aus. Das Schlichtungsverfahren ist beendet, wenn der Vertragszahnarzt die Rückzahlung des geltend gemachten Erstattungsbetrages, die Krankenkasse die Rücknahme ihrer Mängelrüge erklärt oder die Beteiligten einen Vergleich schließen. Sollte eine Schlichtung zwischen den Beteiligten nicht möglich sein, entscheidet die KZV Berlin im schriftlichen Verfahren per Bescheid über die Festsetzung des Schadensersatzanspruches. Dabei wird auch geprüft, ob eine Nachbesserung oder Neuanfertigung der Versorgung noch möglich und dem Patienten zumutbar ist. Die Rechtsprechung der Sozialgerichtsbarkeit zum Thema Mängelregress ist sehr einzelfallabhängig.
Das BSG äußerte im Urteil vom Mai 2017 unter anderem, dass ein Anspruch der Kasse auf Erstattung des Festzuschusses aufgrund eines mangelhaften Zahnersatzes erst nach vier Jahren verjährt, unabhängig davon, dass ein Gewährleistungsrecht nur zwei Jahre besteht. Weiter beziehe sich das Kriterium der Zumutbarkeit für den Patienten nicht nur auf das Recht der Nachbesserung, sondern auch auf die Neuanfertigung.
Gewährleistung nach Zulassungsende bzw. Praxisaufgabe
Bei Praxisaufgabe können Nacharbeiten noch selbst vorgenommen werden, wenn der Zahnarzt noch über die Approbation verfügt und er die Praxis und das Inventar des Praxisübernehmers oder eines anderen Kollegen (gegen angemessene Kostenerstattung), zum Beispiel bei nachfolgender Tätigkeit als angestellter Zahnarzt oder Entlastungsassistent, nutzen darf.
Vor Praxisaufgabe bzw. Zulassungsverzicht wird dringend empfohlen, mit der Berufshaftpflichtversicherung eine Nachhaftungsversicherung zu vereinbaren, die auch spätere Nachbesserungen miteinschließt. Bei der Nachversicherung muss deutlich gemacht werden, dass diese auch an einem anderen Behandlungsort als der alten Praxis besteht. Ansonsten könnte der Patient die Nachbesserung allein aus diesem Grund ablehnen. Die Versicherung tritt zwar in der Regel nicht bei Gewährleistungsansprüchen ein, ist aber bei Geltendmachung von Schadensersatz- und Schmerzensgeldansprüchen durch den Patienten wichtig.
Die KZV Berlin weist in diesem Zusammenhang darauf hin, dass vor der geplanten Praxisaufgabe bzw. dem geplanten Zulassungsende prothetische Arbeiten abgeschlossen sein sollten, das heißt die Eingliederung sollte noch vor dem Zulassungsende erfolgen. Nach Zulassungsende darf die begonnene Versorgung vom Praxisaufgeber nicht mehr beendet bzw. eingegliedert und daher grundsätzlich auch nicht mehr abgerechnet werden. Eine Abrechnung von erbrachten Teilleistungen kommt nur in Frage, wenn ein angefangener oder fertiggestellter Zahnersatz aus Gründen, die der Zahnarzt nicht zu vertreten hat, nicht eingegliedert werden kann. Gründe wären zum Beispiel der Tod des Patienten oder wenn der Patient trotz Aufforderung nicht zur weiteren Behandlung erscheint.
Direkte Regressforderungen von Krankenkassen
Einzelne Krankenkassen wenden sich schriftlich oder telefonisch mit Regressforderungen bezüglich mangelhafter Prothetik direkt an Zahnarztpraxen und fordern den Festzuschuss für die Versorgung, eventuell auch entstandene Gutachterkosten, zurück. Das in den Gesamtverträgen geregelte Mängelrügeverfahren sieht eine solche Vorgehensweise nicht vor. Zwischen Ihnen und der Kasse bestehen keine direkten Rechtsbeziehungen. Die Kassen überschreiten ihre Kompetenzen hier bei weitem. Zuständig für die Prüfung dieser Mängelrügefälle ist die KZV. Bei direkten Rückzahlungen außerhalb des vorgesehenen Verfahrens geben Sie die Möglichkeit einer objektiven Prüfung des Sachverhalts auf, die möglicherweise zu Ihren Gunsten ausgehen könnte.
Wir empfehlen daher in Ihrem eigenen Interesse, in diesen Fällen keine direkten Zahlungen an Krankenkassen zu leisten oder sonst eine Vereinbarung zu treffen. Verweisen Sie die Kasse stattdessen an die KZV Berlin. Diese wird eine entsprechende Prüfung vornehmen und ggf. schlichtend tätig werden. Zu Ihrer Information: Zusätzliche Kosten für dieses Verwaltungsverfahren fallen für Sie nicht an.
Qualitätsgutachten durch die AOK Nordost
Die AOK führt von sich aus aufgrund entstandener Auffälligkeiten in Einzelfällen Qualitätsgutachten (QGA) durch. Dieses Verfahren ist unabhängig vom Gutachterverfahren gemäß der Anlage 6 BMV-Z (Planungs-/Mängelbegutachtung), so dass die betroffene Praxis hierüber nicht vorab informiert wird. Aus diesem Grunde kann aus einem QGA auch keine Mängelrüge entstehen.
Die Begutachtungen erfolgen mit Augenmaß und führen in etlichen Fällen sogar zur Bestätigung einer guten Ausführungsqualität. Ergeben sich durchweg gute Ergebnisse, wird es normalerweise nicht zu weiteren QGA dieser Praxis kommen. Denn die AOK hat keinerlei Interesse, Kosten für Begutachtungen auszugeben, wenn diese regelmäßig die gute Qualität der eingegliederten Arbeit bestätigen.
Tatsächlich weitet sich die Durchführung von Qualitätsgutachten in den letzten Jahren aber auf immer mehr Zahnärzte aus. Die Zahnarztpraxen werden durch Rückfragen ihrer Patienten aufmerksam und rufen die AOK oder die KZV an, um das zu hinterfragen. Hierzu möchten wir einige Fragen beantworten:
Warum soll mein Patient zur Qualitätsbegutachtung?
Die Qualitätssicherung ist eine grundlegende Aufgabe der Krankenkassen und im SGB V festgeschrieben (u. a. § 275 SGB V).
Wer entscheidet, welcher Patient zur Begutachtung muss?
Diese Entscheidung obliegt der Krankenkasse als Auftraggeber der Begutachtung. Die zu begutachtenden Versicherten werden stichprobenartig ausgesucht oder es gibt konkrete Anlässe, wie zum Beispiel die Auskunft eines Versicherten, es sei kein Zahnersatz im Mund.
Was geschieht, wenn der Gutachter Qualitätsmängel feststellt?
Die KZV wird über das Ergebnis durch die AOK informiert. Dann erfolgt in Richtung der Zahnarztpraxis durch die KZV die Abfrage zu einem eventuellen Anerkenntnis des Gutachtenergebnisses. Bei Nichtanerkennung wird durch die AOK unter Umständen ein Mängelgutachten eingeleitet. Wenn keine Auffälligkeiten durch das Gutachten festgestellt werden, geschieht nichts weiter. Der Versicherte wird über das Ergebnis informiert