KFO-Gutachterwesen

Einleitung eines Gutachterverfahrens

Die Krankenkasse kann den Behandlungsplan vor der kieferorthopädischen Behandlung begutachten lassen. Der Versicherte ist hierüber zu unterrichten. In diesem Fall hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden, ob sie die Kosten für die geplante Behandlung übernimmt.

Die Krankenkasse sendet den Behandlungsplan in zweifacher Ausfertigung (Ausdruck eFormular 4a nach Anlage 14c BMV-Z) an den Vertragszahnarzt und informiert ihn über die Einleitung des Gutachterverfahrens. Die Krankenkasse kann auch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit der Begutachtung geplanter Behandlungen beauftragen und das Begutachtungsergebnis zur Grundlage ihrer Leistungsentscheidung machen.

Unterlagen

Der Vertragszahnarzt ist verpflichtet, dem von der Krankenkasse benannten Gutachter folgende Unterlagen unverzüglich zuzuleiten:

  • Behandlungsplan – in zweifacher Ausfertigung, mit vollständigen diagnostischen Unterlagen der Behandlungsplanung
  • Verlängerungsantrag – in zweifacher Ausfertigung, mit vollständigen diagnostischen Unterlagen für die Planung der Verlängerung sowie die diagnostischen Unterlagen der vorangegangenen Behandlung
  • Therapieänderung – in zweifacher Ausfertigung, mit vollständigen diagnostischen Unterlagen zur Planung der Therapieänderung sowie die diagnostischen Unterlagen der vorangegangenen Behandlung
  • dem Antrag entsprechend auswertbare Röntgenaufnahmen, auf denen alle zu beurteilenden Strukturen eindeutig dargestellt sind
  • Zur Röntgenauswertung sind zum Fernröntgenseitenbild (Geb.-Nr. Ä934a) DIN A4-Ausdrucke zu einer digital erstellten Röntgenaufnahme mit einer separaten Auswertung notwendig
  • auswertbare physische Modelle, inkl. Modellauswertung
  • Fotos, inkl. Auswertung
  • ausgefülltes und unterschriebenes Begleitblatt für Gutachten zur Qualitätssicherung
  • bei einem kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Fall nach § 28 Abs. 2 SGB V, das individuell auf den Patienten abgestimmte chirurgische Konzept und die vom Patienten unterschriebene Einverständniserklärung zur Operation 

Nach Abschluss der Begutachtung teilt die Krankenkasse dem Vertragszahnarzt mit, ob die Behandlung bewilligt wird. Dies erfolgt über das EBZ gemäß § 15 Anlage 15 BMV-Z ​über einen Antwortdatensatz.

  • BMV-Z Anlage 4

    Vereinbarung über das Antrags- bzw. Genehmigungsverfahren sowie das Gutachterwesen bei der kieferorthopädischen Behandlung

  • News-Portal

    Neben unseren Rundschreiben informieren wir Sie aktuell auf unserem News-Portal über Themen aus: Beruf & Politik, Abrechnung, Recht, Praxis & Team, Telematik, Amtliches, ZahnMedizin

Termine

KFO-Hotline

Tel. 030 89004-403
Fax 030 89004-46403
kfo(at)kzv-berlin.de

Referent des Vorstandes

Hans-Ulrich Schrinner
Termine nach Vereinbarung
Tel. 030-89004-261
hans-ulrich.schrinner(at)kzv-berlin.de

  • Fristen

    Näheres zu den Fristen bei der Durchführung des im BMV-Z vorgesehenen Gutachterverfahrens

  • Hintergründe zum Gutachterwesen

    Die Zahlen der vergangenen Jahre zeigen, dass der Anteil der gutachterlich beanstandeten Therapien an der Gesamtzahl der Zahnersatzbehandlungen im Promillebereich lag. Dies ist ein Indikator für eine insgesamt qualitativ hochwertige Versorgung.

  • Hinweise für Bewerber

    Die Broschüre "Vertrags­zahnärzt­liches Gutachter­wesen" informiert unter anderem über Sinn und Zweck des Gutachter­verfahrens, die Rechts­grund­lagen, die verschiedenen Gutachtenarten und die gesteigerten Anforderungen an die Gutachter.

Webcode: W00273